王东进：“三医联动”是深化医改的不二方略
本文是三医联动研讨会上中国医疗保险研究会会长王东进的讲话
“三医联动”是深化医改的不二方略。之所以提出这样的命题和判定，中心意思就是想说明进而强调，中国医改要取得成功，舍此别无他途。由于时间有限，只能提纲挈领地讲几个主要观点，供大家参酌，不妥之处请予教正。
“三医联动”，亦称“三改并举”。就是指医疗、医药、医保“三医”要采取“联合行动”，三个领域的改革要同步进行、协调推进，不能各自为政、各行其是，不能“单打独斗”、“孤军深入”，更不能以“此医”的改革举措给“彼医”的改革设置障碍，削减甚至抵消医改的整体效应。
“三医联动”是在上世纪末、本世纪初全面实施城镇职工基本医疗保险制度、全面推进医疗卫生制度改革的大背景下，由当时的国务院主管领导提出来的，可以说是审时度势、高瞻远瞩、极富创意的方略。这一方略既是“三医”特殊属性(你中有我我中有你，唇齿相依，谁也离不开谁)的本质反映，又是改革必须注重整体性、系统性、协调性的生动体现。为了贯彻实施这一方略，2000年7月 47 32337 47 15275 0 0 2758 0 0:00:11 0:00:05 0:00:06 3012、2001年7月，国务院先后在上海、青岛召开高规格的专门会议进行部署。
“三医联动”提出并部署至今十几年过去了，贯彻实施得如何呢?大家都说“三医联动真是好主意啊!”就好比说这箭真好啊，拿在手里搓来搓去，只是把玩，就是不射出去。难怪有人的评鉴是“讲的是三医联动，行的是联而不动、不联自动(甚至盲动、乱动)”。致使医改在许多领域和环节出现了“各吹各的号，各唱各的调”的不协调甚至掣肘的尴尬局面。
岂止局面尴尬，使得改革的目标更尴尬。最突出的后果是：
1. 国家投入与个人负担双增加。从2008年到2013年，全国医疗卫生总费用由1.45万亿元增加到3.17万亿元，增长了1.19倍;医疗保险(含新农合)基金收支规模由6571亿元增加到20931亿元;各级财政对城乡居民的医保补助由最初的人均20元、40元，提高到2014年的人均320元，今年已达380元。居民医保、新农合基金报销的比例从30—40%提高到70%左右，最高支付限额从人均可支配收入(纯收入)的4倍，普遍提高到6倍，有的地方甚至达到8倍，然而群众的自付费用未降反升，个人卫生总支出从5875.9亿元增长到10726.8亿元，人均卫生费用从1094.5元增长到 2326.8元。
2. 药品价格“越降越高”。这些年，尽管主管部门先后出台了30多个降价文件，对一些药品多次降价，每次降价幅度都在20—30%左右(有人调侃，果真如此，这些药品的价格早已到零甚至负数了)，然而一些药品的价格却高出出厂价或中标价几倍甚至十几倍、几十倍。这不啻是对政府定价的辛辣讽刺!
3. 群众对医改的“获得感”并不强。解决群众“看病贵、看病难”，是2009年开始的“新医改”明确的“三年目标”。五年都过去了，这个目标不但没有实现，反而在某种程度上更难、更贵了。有调查数据显示，在没有医保时，某市医院一例阑尾炎手术，患者住院的医疗费用总计2000多元，有了医保后，则涨到8000多元。民众的医疗费用负担不但没有减轻反而加重了。难怪人们诘问：政府投入的钱都到哪儿去了?改革的红利都被谁拿去了?!
直观地看，出现上述不堪的局面，都是一“过”、一“虚”惹的祸，投入的钱、改革的红利被这两个无底的“黑洞”吞噬了：
所谓“过”，就是过度治疗(包括过度诊断、过度检查、过度用药)。对“三素一汤”的滥用，堪称世界之最(可举例说明)。过度治疗与合理有效治疗是相悖的，实际是花冤枉钱的无效有害“治疗”。
所谓“虚”，就是药品(包括器械、高值耗材等)价格虚高，如前所述，高得离谱(亦可举例)。这也是催生医疗、医药市场乱象丛生，系统性腐败蔓延的重要根源。
深究根源，“过”和“虚”的背后就是一旧、二偏、三失衡在作祟：
所谓旧，就是陈旧观念的束缚。一些人在计划经济时代形成的思维定式和思想观念根深蒂固。最为典型的就是在“政府主导”、“回归公益性”等光鲜靓丽的口号下，不但对“管办不分”的旧体制没有拿出改革实招(而是在取消所谓“药品加成”、“以药补医”、“医患双方签订不送(收)红包”等问题上大施拳脚)，反而以“一手托两家”的“大健康”高论为据又派生出“医、保不分”的“体制综合征”。这些人关心他人的“责任田”的热情甚至高过关心自己的“承包地”。此论一出，既阻碍医卫体制“四分开”的改革进程，又拖累了医保管理体制改革和城乡居民医保制度整合，何来“三医联动”?!
所谓偏，就是对市场机制或市场作用的偏见。一些人刻意地把医疗机构的公立作为公益性的前置条件，把政府主导与发挥市场作用对立起来，排拒市场机制，使市场不能在医疗资源配置中起决定性作用。一是导致医疗市场必须具有的公平竞争机制、价格形成机制、谈判议价机制等迟迟不能建立健全，不能真正按市场规则运行;二是导致民间资本、社会资本长期被排斥在“体制门槛”之外，社会办医长期形不成气候，“唯公独大”的垄断格局未能打破，医疗服务供给不足的局面也未能扭转。医疗服务质次价高、态度不好，医患关系紧张，恶性事件频发(恐怕在历史上也是少有的时期)等，就不能只是从个别医务人员的医德医风和就医者的素质上找原因，而应该诊治“体制病”才是。
所谓失衡。目前我国“三医”方面存在的种种矛盾和困惑，既有医疗服务供给总量不足的问题，又有资源配置结构失衡的问题。在一定程度上，后者更为突出。“强基层”的方针虽然早就提出来了，但至今也没有强起来，优质医疗资源被虹吸到大医院，医疗服务提供“倒三角”的格局不但没有改观，反而随着大医院的逐利驱动加扩张冲动，“大兴土木”、大搞“军备竞赛”的势头更加强劲，星级医院、几千张、上万张床位的“巨无霸”医院横空出世(河南郑州一家上万张床位的医院，一年的营业收入就达70多亿元)。医疗体制更显得“头重脚轻根底浅”了。全民医保的建立，使得群众长期受压抑的医疗需求呈“井喷式”释放，近几年全国年就诊人次平均增长8亿人次，2013年达到73.1亿人次，2014年超过76亿人次。统计公报显示，县级医疗机构只有9.2亿人次，三级医院占了大头。“千军万马进北京”，北京一年的就诊人次超过7000万人次，其中3000多万是京外来的。像协和等有名的大医院日均门诊量超过1万人次。大医院如同赶庙会，人山人海，拥挤不堪。医生们完全处于“战时状态”，一个医生一天要接诊40—60个病人，超过三成的医生一周工作时间超过60小时，苦不堪言。而基层医疗机构却冷冷清清，由此催生的诸多弊端、矛盾、乱象就不一一列举。而某些人不从医疗体制、资源配置、医生执业、人事、分配制度等方面改革不到位使得分级诊疗实施不起来找原因，反而抱怨、指责是“医保政策没跟上，报销没有拉开档次”。事实并非如此，医保的报销比例再怎么拉开(事实上已经拉开很大了)，也抵不过群众对生命的敬畏和对医生医术的信服。老百姓“舍近求远”到大医院就医，应该说是现实医疗体制下无奈而又明智的选择。
回顾这些年医改走过的风雨历程，实践再次昭示我们，全面深化医改必须坚定不移地贯彻实施“三医联动”的方略。
“三医联动”的方略要想真正得到贯彻实施，就要切实解决好以下六个问题：
1. 相关部门(特别是负责人)都要深刻认识“三医”的内在关联性和彼此依从性(就是唇齿相依、唇亡齿寒的关系)，增强“三医联动”的自觉性、主动性和积极性。
2. 坚持“三医联动”与坚持“四分开”的改革方针要有机结合。否则，不但“三医联动”实施不起来，公立医疗机构的改革也上不了道、迈不开步。
3. 坚持“三医联动”既要有统一意志和大局观念，又要尊重、遵循“三医”各自的基本规律、基本原则、基本制度和发展逻辑，要强调“将认知聚焦常识，让制度回归本位”，避免将一些常识问题当成“高大上”的尖端理论争论不休、莫衷一是，既延误了改革进程，又使制度变形或越位(例如医保管理体制之争、“大病保险”、“合规费用”、“以医保补医”之辩，等等)。
4. 克服对市场机制的偏见与无知，补上市场经济体制的“课”。不能腿已经迈入市场经济体制，脑袋还停滞在计划经济时代;不要轻易给人戴上“政府派”或“市场派”的帽子。要营造“三医联动”、和衷共济的良好氛围，这样才可能在如何进行体制改革和机制创新上增进共识、形成合力。如果总是“鸭对鸡说”的状态，肯定是“说不拢”的，“三医”也是联不成、动不了的。
5. 坚持实践第一的观点。既要重视“顶层设计”，更要鼓励基层探索创新(尤其要杜绝以各种方式干涉阻扰地方改革创新的恶劣做法发生)。“突破在地方，规范在中央”这个中国30多年经济体制改革的基本经验，对深化医改同样具有借鉴意义。任何没有实践基础的、不接“地气”的“顶层设计”都是立不住、行不通的，都是没有生命力的。
6. 用法治的思维和办法保证“三医联动”方略的贯彻实施，使深化医改的各项举措于法有据、依法实施，使“三医联动”的医改真正在法制的轨道上前行。